Главная › Седация › Анкета

Анкета для


лечения во сне

Пожалуйста заполните анкету ответственно, все вопросы из анкеты являются обязательными для заполнения. Мы гарантируем сохранность личных данных.


Заполнить анкету

    Анкета для лечения во сне

    Отправляя свои данные вы соглашаетесь с пунктом 6 в договоре публичной оферты

    Предоперационный осмотр анестезиолога

    ФИО специалиста заполняющего анкету

    Анамнез

    Аллергологические: непереносимость медикаментов

    популяция

    другие формы аллергии

    Общее состояние удовлетворительное

    Сознание

    Положение

    Носовое дыхание

    Кожные покровы

    Микроциркуляция: живая

    Язык

    Зев: спокоен

    Факторы риска сложной интубации

    Планируется наркоз

    Телосложение

    Сог:

    Ритм правильный

    Пульс

    Дыхание

    Хрипы не выслушиваются

    Живот

    Печень

    Селезенка

    Неврологический

    Анестезиологический риск по ASA

    Общая информация

    *Фамилия и имя пациента

    *Телефон контактного лица

    *Дата рождения дата/месяц/год

    *Пол пациента

    *Рост пациента

    *Вес пациента

    История Семьи

    1 Возникали ли в семье или у родственников проблемы во время анестезии:

    ?Если да, укажите тип и результат:

    2 Необъяснимые случаи смерти после анестезии у родственников

    3Семейная аллергия:

    На что

    4Пороки развития у ближайших родственников

    Такие как

    5Сопутствующие нервно-мышечные заболевания у родственников

    6Заболевания обмена веществ у ближайших родственников

    Такие как

    7Нарушения свёртываемости крови у ближайших родственников

    8Курение родителей:

    Физиологическая история ребенка

    1Нормальное течение беременности:

    Если нет, укажите проблему

    2Роды естественные?

    3Роды в сроке

    4Отклонения в состоянии ребенка при рождении:

    Если да, укажите

    5Отклонения в психомоторном и физическом развитии ребенка:

    Если да, укажите

    6Ребенок получил все прививки?

    Если нет, укажите причину

    Патологическая история ребенка

    1Предыдущие госпитализации ребенка:

    Если да, укажите: возраст и причину госпитализации, отделение:

    Возраст

    Причина

    Отделение

    можно через запятую

    2Это первая общая анестезия у вашего ребенка?

    3Возникали ли проблемы с анестезией при предыдущей операции у ребенка:

    Если да, укажите какие

    4Принимает ли ваш ребенок медикаменты сейчас?

    Какие именно

    5Аллергия:

    На что именно

    Если да, то как себя проявляет

    6Есть ли у вашего ребенка простуда, кашель или проблемы с носом?

    7Хронические инфекции дыхательных путей, легких/ астма?

    8Есть ли у вашего ребенка врожденные заболевания?

    Какие именно

    9Есть ли у вашего ребенка заболевания сердца или ревматизм?

    10Бывают ли у вашего ребенка судороги или припадки?

    11Ваш ребенок падал в обморок?

    12Есть ли у вашего ребенка анемия или другие проблемы с кровью?

    13Бывают ли у вашего ребенка чрезмерно синяки или кровотечение?

    14Болел ли ваш ребенок гепатитом?

    15Бывают ли у вашего ребенка расстройства кишечника?

    16Были ли у вашего ребенка проблемы с мочеиспусканием или почками?

    17Есть ли у вашего ребенка диабет или сахар в моче?

    18Есть ли у вашего ребенка потерянные зубы в настоящий момент?

    19

    Любые другие медицинские проблемы

    История прошлого и настоящего

    Преждевременные роды

    Серповидно клеточная недостаточность?

    Хронические инфекции легких/ астма?

    Проблемы с сердцем/сердечные шумы?

    Любые противопоказания анестезии/членов семьи?

    Любые другие медицинские проблемы

    Какой/какие препараты принимает ребенок?

    Если да то какие